Immer wieder haben Ärzt*innen und psychologische Psychotherapeut*innen den naheliegenden Gedanken, eine Sonderbedarfszulassung zu beantragen. Hier ist aber sehr viel Geduld gefragt, ein Berliner psychologischer Psychotherapeut brauchte dafür zehn (!) Jahre.
Der Berliner Medizinrechtsanwalt Philip Christmann führt den Fall in einem Beitrag auf seiner Webseite aus. Der Berliner Psychotherapeut (Therapieform: Verhaltenstherapie) stellte seinen Antrag auf Sonderbedarfszulassung Mitte 2011 und zehn Jahre später verdonnerte das Landessozialgericht der Länder Berlin und Brandenburg den Zulassungsausschuss dazu, dem Psychotherapeuten die Sonderbedarfszulassung zu erteilen.
Nach Antragstellung im Jahr 2011 und Begründung für den Sonderbedarf lehnte der Zulassungsausschuss den Antrag (wie häufig) erstmal ab. Auch der Widerspruch beim Berufungsausschuss blieb erfolglos. Der Psychotherapeut ging in die nächste Instanz (Berliner Sozialgericht). Dieses gab seiner Klage im Jahre 2014 statt und verpflichtete den Berufungsausschuss, den Sonderbedarf nochmal zu prüfen. Gegen diese Verpflichtung legte der Berufungsausschuss beim Bundessozialgericht Berufung ein.
BSG erteilt Berufungsausschuss Anweisungen
Diese Berufung wies das Bundessozialgericht (BSG) zurück und erteilte dem Berufungsausschuss genaue Anweisungen, wie der Sonderbedarf des Klägers zu prüfen sei. „Er müsse prüfen, welche Leistungen erforderlich seien und ob diese angeboten würden. Die eingehende Antragsbegründung des Klägers biete ausreichende Anhaltspunkte für Ermittlungen des Beklagten zum Vorliegen eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs. Hinweise zum Bedarf könnten insbesondere die Wartezeiten für die Behandlung bei Ärzten/ Psychotherapeuten sein. Es sei regelmäßig geboten, die bereits nieder-gelassenen Ärzte nach ihrem Leistungsangebot und der Aufnahmekapazität ihrer Praxen zu befragen. Diese Befragung habe sich entsprechend der Zielrichtung von Sonderbedarfszulassungen grundsätzlich auf die gesamte Breite eines medizinischen Versorgungsbereichs und nicht nur auf einzelne spezielle Leistungen zu erstrecken. Die Ermittlungen dürften sich typischerweise nicht in Befragungen der im Einzugsbereich tätigen Leistungserbringerinnen und -erbringer erschöpfen; deren Aussagen seien kritisch zu würdigen, zu objektivieren und zu verifizieren. Gerade für psychotherapeutische Behandlungen könne die Zahl der von den Krankenkassen bewilligten Kostenerstattungen für bestimmte Richtlinienverfahren Hinweise auf einen ungedeckten Bedarf geben. Die KV werde mitzuteilen haben, in welchem Umfang die niedergelassenen Psychotherapeuten ihren vollen oder hälftigen Versorgungsauftrag wahrnehmen. Zu berücksichtigen seien nur reale, nicht dagegen potenzielle Versorgungsangebote, die tatsächlich nicht zur Verfügung stünden, weil Leistungserbringer nicht zur Erbringung weiterer Leistungen bereit seien“, erläutert Medizinrechtsanwalt Christmann.
Zu den vom Bundessozialgericht auferlegten Fragen führte die
Berliner Kassenärztliche Vereinigung dann seit 2018 Befragungen durch. Diese
liefen aber wohl nur sehr zäh, der Rücklauf und die Informationsgewinnung nur
sehr gering. Ende 2018 lehnte der Berufungsausschuss den Antrag auf
Sonderbedarfszulassung erneut ab. Dagegen klagte der Psychotherapeut erneut. Letztendlich bejahte das Berliner Landessozialgericht die hälftige
Sonderbedarfszulassung. „Das anhaltende Ermittlungsdefizit des Beklagten und
die fehlende Zuarbeit vonseiten der Krankenkassen führten zu einer
eingeschränkten Umkehr der Beweislast zugunsten des Klägers“, so Anwalt
Christmann.
Christmanns Praxistipp: „Wichtig ist es, bei der Stellung eines Antrages auf Sonderbedarfszulassung im Einzelnen zu dem Bedarf in dem jeweiligen Bezirk vorzutragen. Je genauer der Arzt/Psychotherapeut hier vorträgt, desto eher hat sein Antrag Aussicht auf Erfolg. Hier sind auch zum Beispiel Testimonials von gesetzlich versicherten Patienten über Wartezeiten bei niedergelassenen Ärzten/ Psychotherapeuten und Anträge bzw. Bewilligungen von Kostenerstattungsverfahren hilfreich. Allerdings muss der Antragsteller hier den Datenschutz berücksichtigen und die Unterlagen nur nach Zustimmung des Patienten bzw. nur teil geschwärzt herausgeben an den Zulassungsausschuss.“
Insgesamt bleibt ein Verfahren für eine Sonderbedarfszulassung sehr zeitaufwändig und kostenintensiv.
